11° RIEVOCAZIONE STORICA DEL CIRCUITO DI CARZETO 

19 APRILE 2009

Scheda di adesione N°....................................

CONDUTTORE

COGNOME.................................................................................

NOME..........................................................................................

INDIRIZZO.................................................................................

PATENTE N°..............................................................................

MOTOCICLO

MARCA......................................................................................

MODELLO.................................................................................

MARCA.....................................................................................

MODELLO...............................................................................

TARGA N°................................................................................

OMOLOGAZIONE N°.............................................................

ANNO DI COSTRUZIONE....................................................

ASSICURAZIONE

COMPAGNIA.............................................................................

POLIZZA N°................................................................................

QUOTA DI ISCRIZIONE COMPRENSIVA DEL PRANZO E DEL RICORDO DELLA MANIFESTAZIONE : 75 EURO